病历书写取消次数 病例书写要求
各项护理文书记录应遵循“病历书写基本要求”，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。做到客观、真实、准确、及时、规范。护理文书均可以采用表格式。书写时一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单填写绘制要求
体温单为表格式，主要用于记录住院患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。按照体温单项目分为：
（一）楣栏：包括患者姓名、性别、年龄、科室、病室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）；
（二）一般项目栏：包括日期、住院日数、手术后日数、时间；
（三）体温、脉搏绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区；40℃—42℃之间记录患者入院、转入、分娩、出院、死亡时间及手术等项目；
（四）特殊项目栏：包括血压、体重、身高、小便次数、大便次数、入量、出量、过敏药物、页码（住院周数）等。
（五）要求：
1、楣栏、一般项目栏、呼吸记录区、特殊项目栏均用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2、一般项目栏：
日期：住院日期首页#日及跨年度#日需填写年-月-日（如2010-05-03），其余六日只填日。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月--日（如05-03），其余只填写日期。住院日数：用阿拉伯数字填写，自住院日起为“1”连续写至出院。手术后日数：手术次日为术后第1日，依次填写至第14日止。如在14天内又行二次手术，则将#次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。
3、体温、脉搏绘制栏：
在40℃—42℃之间的相应时间栏内，用红笔顶格纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，除手术不写具体时间外，其它一律用阿拉伯数字按24小时制填写×时×分。转科患者由转入科室填写转入时间，格式为“转入—×时×分”。死亡时间应以“死亡—×时×分”的方式表述。
一般患者每日测一次体温；新入院和手术后患者每日测体温四次，连测三天；手术患者术前一日，每日测体温四次；体温在39℃以上者，每四小时测一次体温，37.5℃以上者，每日测四次体温；待体温正常三天后恢复每日测一次。脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数。特殊情况遵医嘱执行。
体温、脉搏、呼吸的绘制
（1）体温：口腔温度（口温）以蓝点“●”表示，直肠温度（肛温）以蓝圈“○”表示，腋下温度以蓝叉“×”表示。相邻温度用蓝线相连。
物理降温30分钟后测得的体温用红圈：“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红色虚线与降温前的体温相连，下次体温与物理降温前的体温相连。
患者临时外出检查等2小时内，一律补测。体温不升时，在体温描述栏35℃以下写“T不升”，不与相邻的温度相连。
（2）脉搏
脉率以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，两次之间以红线相连。记录脉搏短绌时，心率与脉率各以红线相连，在两曲线之间用红笔斜线填满。
脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“○”。
（3）呼吸
呼吸用蓝黑钢笔或碳素墨水笔以阿拉伯数字填写在相应的呼吸格内，表述每分钟呼吸次数；如每日记录呼吸两次以上，应在相应的呼吸格内，上下交错记录，#次呼吸应记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以?表示。
4、特殊项目栏：
（1）血压（mmHg） 用数字表示。新入院当日和每周测一次血压并记录；若为下肢血压应标注。特殊情况按医嘱测量并记录。记录方式：收缩压/舒张压（如130/80）出入量（ml） 记录24小时出、入总量，填入前一日栏内。不足 24小时者按实际时数记录。
（2）小便（次/日或毫升/日）记录前一日24小时的小便次数或小便量，填入相应日期内。不足24小时尿量的记录方式为小时数：尿量，如8h：60；尿失禁和留置尿管用“*”表示。
（3）大便次数 记录患者前24小时的大便次数，无大便记为“0”，灌肠以“E”表示，分子为灌肠后大便次数，如“2∕E”表示灌肠后大便2次；“3∕2E”表示灌肠两次后大便3次；“1 2/E”表示灌肠前自解大便一次，灌肠后大便2次；大便失禁，人造肛门用“*”表示。
（4）体重（kg） 新入院当日和每周测一次体重并记录。因病情等原因不能测体重者此栏内按患者具体情况记录“平车”或“卧床”。
（5）身高（cm） 新入院患者当日应测量身高并记录。
（6）药物过敏 用黑蓝笔写药名及括号，阳性用红笔写“+”表示。如有过敏史应用红笔记录过敏的药物。
（7）特殊治疗 如记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗等，由医师填写。
5、空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。
6、住院周数用黑蓝笔阿拉伯数字填写。
7、使用HIS系统的医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
二、 医嘱单书写及处理要求
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
（一）长期医嘱单
1、楣栏：包括患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）。
2、内容：包括医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。 其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间；护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
3、长期医嘱内容：（1）疾病护理常规；（2）护理级别；（3）饮食；（4）重病或病危（如一般疾病则不写）；（5）各种特殊体位；（6）特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸q2h，记出入量；雾化吸入等；（7）常用口服药；（8）注射用药；（9）静脉点滴用药。
（二）临时医嘱单
1、楣栏：包括患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）。
2、内容：包括下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、页码等。其中 由医师填写下达医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
3、临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置。
（三）书写要求
1、医嘱内容及开始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，采用24小时制应当具体到分钟。
2、静脉输入多种药物时，应合理分步开出医嘱，护士严格按医嘱分步执行。
3、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样，医师签全名，并通知护士。
4、长期备用医嘱（PRN医嘱）应写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。
5、临时医嘱有效时间在24小时内。指定执行的临时医嘱应严格在指定时间内执行（即刻医嘱执行时间不超过15分钟）。临时备用医嘱（SOS医嘱）仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。每项临时医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。
6、重整医嘱时应在原医嘱下面用红笔划一横线，在线以下写“重整医嘱”和日期、时间、整理人。另取一张医嘱单（或在红线以下），在#行格内写“重整医嘱”，并在日期和时间栏内注明当时重整医嘱的日期和时间。将有效的医嘱按序抄于以下，但不得改动原医嘱日期、时间和内容。
7、分娩或手术后应在原长期医嘱下划一红线，表示以前医嘱全部停止。患者转科、出院或死亡时应在临时医嘱栏内注明转科、出院、死亡时间，并用红笔在长期医嘱下划一红线。
8、一般情况下，护士不执行口头医嘱，若因抢救危重患者要执行口头医嘱时，护士应当复述医嘱内容，在得到医师认可后方可执行，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱（不得超过6小时）。
9、有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱内，阳性者用红笔写“+”，阴性者用蓝笔写“—”，并注明药物批号。
10、同一护士在处理同一时期和时间下达的多项医嘱时，可在#项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理，执行日期、时间，并签全名，中间的各项医嘱的日期、时间、护士签名均可用“…”代替。
三、病重（病危）患者护理记录
病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录以护理记录单的形式记录。
（一）内容
1、楣栏：包括患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）、诊断、入院日期和时间、护士签名、页码等。
2、填写内容：包括记录日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧流量、皮肤情况、管路护理情况、出入液量及各种仪器监测指标、病情变化、护理措施、主要医嘱执行情况及效果、护士签名、页码等。
3、不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化、实用为原则。
（二）要求
1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果等；记录时间采用24小时制，应当具体到分钟。
2、根据患者实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。
3、吸氧。单位为升/分（L/min），直接在相应栏内填入数值，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩、鼻塞等，不需填写单位。
4、皮肤情况，根据患者皮肤情况，皮肤正常者以“√”表示；出现异常情况者（如压疮、出血点、破损、水肿等）以“×”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况。
5、管路护理。根据患者置管情况填写相关置管名称，如：静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常者以“√”表示；出现异常情况者以“×”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况。
6、准确记录出入量
入量包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服、鼻饲管、肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药液等。
出量包括：尿量、大便、呕吐量、各种引流量等。除记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。
下午7时应小结日间（7：00—19：00）液体出入量，在项目栏中写 “12小时小结”或“×小时小结”，并用蓝黑笔双线标识。次晨7时用蓝黑笔总结24小时（7：00—7：00）出入液量，并用红笔双线标识，然后记录在体温单上。不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。
7、根据患者病情决定记录频次，体温若无特殊变化时至少每日测量4次，患者发生病情变化或抢救时应随时客观、准确记录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。
8、手术患者应记录麻醉方式、手术名称、去洁净手术部时间、返回病室时间及患者状况、伤口引流及各种管道情况等。
9、死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。
10、按时间先后，于相应栏内记录备用医嘱执行情况。
11、每次记录应在护士签名栏内签全名。
四、手术清点记录
手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
（一）内容
1、楣栏：包括患者姓名、性别、年龄、科室、病室、床号、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况（血型、血液成分名称、输血量）。
2、清点内容：包括术中所用各种器械、辅料名称和数量、清点核对情况；器械护士和巡回护士签名。
（二）要求
1、应当填写完整、清晰、不涂改、不漏项。
2、物品的清点要求与记录
（1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内化学指示物合格后方可使用。同时将包外标识留存，粘贴或记录于清点记录单的背面。体内植入物的条形码标识，也粘贴于清点记录单的背面。
（2）手术中追加的器械、敷料应及时记录。
（3）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录，交、接班护士分别签名。
（4）手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。
（5）清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不相符合时，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，应报告上级医师处理。护士应在清点记录单“备注”栏内注明，并由手术医师签名。
（6）记录单中物品的空白项目应由右上至左下划一斜线。
（7）表格内的清点数目必须用数字清晰填写，不得用打“√”表示；不得采用刮、粘、涂等方法涂改
3、“备注”栏内记录术中出现的特殊问题及处理情况，需医师签字的项目要请医师确认后签全名。
4、手术清点记录应当在手术结束后及时完成；器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名，签名要清晰可辨。
5、术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房，并与病房护士共同交接患者，双方签字。
病重、病危患者；病情发生变化、需要监护的患者。护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录，其中护理记录单适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、需要监护的患者。护士记录观察病情，若病情发生特殊变化，需及时记录患者病情的变化，护理措施和效果(以PIO方式)，病危至少每小时记录一次，病重至少每4小时记录1次。
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